安芸太田町火葬場使用料還付申請書
年　　月　　日　
　安芸太田町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　安芸太田町火葬場条例第11条の規定により使用料の還付を受けたいので、次のとおり申請します。	
死亡者	住　所		
	氏　名		
死亡年月日	　　　　年　　月　　日	
※使用許可年月日	　　　　年　　月　　日	
※許　可　番　号	第　　　　　　号	
使用年月日	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用施設	□火葬施設　　□霊安室	
※	　　　　　　　　　　　円	
※	　　　　　　　　　　　円	
還付申請の理由		
備　　　　　　考		
　注１　該当する項目の□にチェックしてください。
　　２　※欄には記入しないでください。