安芸太田町火葬場使用料減免（承認・不承認）通知書
安太住　　第　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　様
安芸太田町長　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けで申請の使用料の減免については、（承認・不承認）したので、安芸太田町火葬場条例施行規則第８条の規定により、次のとおり通知します。	
死亡者	住　所		
	氏　名		
死亡年月日	　　　　年　　月　　日	
使用許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　　号	
使用年月日	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用施設	□火葬施設　　□霊安室	
使用料	　　　　　　　　　　　円	
減免額	　　　　　　　　　　　円	
差引納付額	　　　　　　　　　　　円	
減免の理由又は
減免できない理由		
備　　　　　　考