第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　居住地　　　山県郡安芸太田町　　　　　　　番地

　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　様

安芸太田町長　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請された身体障害者福祉法による身体障害者手帳交付について、次の理由により却下することに決定しましたから通知します。

　却下の理由

　この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、安芸太田町長に対し、審査請求をすることができます。また、この決定があったことを知った日（安芸太田町長に対して審査請求をした場合は、当該審査請求に対する安芸太田町長の裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に安芸太田町を被告として広島地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することもできます（訴訟において安芸太田町を代表する者は、安芸太田町長となります。）。	
　注　１　該当のものを○で囲むこと。
　　　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。