呼吸器の機能障害の状況及び所見　　　　　　　　　　
（該当のものを○で囲むこと。）
１　身体計測
　　　　身長　　　　　㎝　　　　　　体重　　　　　㎏
２　活動能力の程度
　ア　激しい運動をした時だけ息切れがある。
　イ　平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある。
　ウ　息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いている時、息切れのために立ち止まることがある。
　エ　平坦な道を約100m、あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。
　オ　息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れがある。
３　胸部エックス線写真所見（　　　　年　　月　　日）
　ア　胸  膜    着　　（無・軽度・中等度・高度）
　イ　気        化　　（無・軽度・中等度・高度）
　ウ　線    維    化　　（無・軽度・中等度・高度）
　エ　不  透  明  肺　　（無・軽度・中等度・高度）
　オ　胸  郭  変  形　　（無・軽度・中等度・高度）
　カ　心・縦隔の変形　　（無・軽度・中等度・高度）
　　
４　換気機能（　　　　年　　月　　日）
　ア　予測肺活量　[ ・[　[　L （実測肺活量　　  [・[　[　L）
　イ　１秒量　  　[ ・[　[　L （実測努力肺活量  [・[　[　L）
　ウ　予測肺活量１秒率　[　[・[％（＝×100）
　　（アについては、下記の予測式を使用して算出すること。）
　 肺活量予測式（L）
　　　男性 0.045×身長(cm)－0.023×年齢(歳)－2.258
　　　女性 0.032×身長(cm)－0.018×年齢(歳)－1.178
（予測式の適応年齢は男性18-91歳、女性18-95歳であり、適応年齢範囲外の症例には使用しないこと。）	

５　動脈血ガス（　　　　年　　月　　日）
　ア　Ｏ2分圧：[ [ [・[ Torr
　イ　CO2分圧：[ [ [・[ Torr
　ウ　pH　　 ：[ ・[ [
　エ　採血より分析までに時間を要した場合　　[ [時間[ [分
オ　耳血を用いた場合：〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
６　その他の臨床所見

	

女
20

30

40

50	　男
　20

　30

　40

　50

　60

　70

　80	

　　　mι
　5000

　4500

　4000

　3500

　3000

　2500

　2000	

　㎝

200

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100	

　　mι

　5000

　4500

　4000

　3500

　3000

　2500

　2000

　1500

　1200

　1000
　 900
　 800
　 700
　 600	％
130

120

110

100

 90

 80

 70

 60

 50

 40	
		　1500
	90	
　 500		

60				　 400	
 30	

			80			
		　　　 身　長
　　　　(Ｃ)	
　 300		
70

　1000	　 １秒量
　　(Ｄ)		

80	　　　　　　　　　 予測肺活量
　　　　　　　　　　　(Ｂ)				
 年齢・性別
　　(Ａ)			　　　　　　　　 　 20
　　　　　　　指　数
　　　　　　　 (Ｅ)	
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。