町受付日（受付印）	

身体障害者手帳返還書

　　　年　　　月　　　日

安　芸　太　田　町　長　　様

　次の理由により、身体障害者手帳を返還します。
　１　死亡した。（　　　　　年　　　月　　　日死亡）
　２　再交付を受けたため、不要となった。
　３　法別表に掲げる障害を有しなくなった。
　４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

居　住　地
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

身体障害者手帳の交付を受けた者	
居住地	
山県郡安芸太田町大字　　　　　　　　　　　番地	

氏　名	

	
個人番号	

手帳番号	
　　　第　　　　　　号	
交付年月日	

　　　　　年　　　月　　日
　　　	

障害者と返還
届出人との関係	

（備考）

	

身体障害者手帳まっ消済
　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　	
注　返還すべき手帳を亡失したとき、又は返還理由について必要な事項があるときは、備考欄に詳細に記入すること