町受付日（受付印）	

	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身体障害者手帳再交付申請書
　　　年　　　月　　　日
安　芸　太　田　町　長　　様
　私は身体障害者手帳の交付を受けていますが、次の理由により関係書類を添えて、再交付申請をします。
　１　障害程度が変化した。　　３　亡失した。

この部分をのり付けする
写　真
（２枚必要）
（規格：縦４㎝・横３㎝の脱帽上半身）
（写真の裏面に氏名及び撮影年月日を記入すること）

　２　新たな障害が生じた。　　４　き損し使用に耐えない。
フリガナ	
１男

２女	

氏　　名

個人番号	

生年月日　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日生
　　　　　	

市町村	
町・大字	

	

	

居　住　地

　山県郡安芸太田町大字　　　　　　　　番地	

１５歳未満の児童

連絡先

　　‐　　‐　　　　　

フリガナ	
１　男

２　女	

氏　　名

個人番号	

生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日生	

	
旧手帳番号　　　　県第　　　　　号	　　　　　　　　
交付年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　	
障　害　名
	
障害の程度　　　　　級　　　　　種	事務担当者氏名　　　　　　　　　　　　	
（備考）
１・身体障害のある１５歳未満の児童については、手帳の交付は保護者が代わって申請することになっています。
　　この場合には、氏名、性別及び生年月日を　　　に記入すること。
２．　　　　　　内は、福祉事務所において記入すること。
３．居住地又は氏名を変更している場合は、身体障害者居住地氏名変更届書を必ず添付する。
同 意 書
身体障害者手帳を交付するために必要な場合は、次の事項に関して私の個人情報を取扱うことに同意します。
○	医療機関等関係機関に対する診断内容等の照会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞