町受付日（受付印）	

	

身体障害者（　居住地・氏名　）変更届出書　

　　　年　　　月　　　日
安　芸　太　田　町　長　　様
　
私は、　　　　　　年　　　　月　　　　日、次のとおり（居住地・氏名）を変更したのでお届けします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　
1	氏名変更
新氏名	フリガナ	旧氏名	フリガナ	
				
　　（15歳未満の児童）
新氏名	フリガナ	旧氏名	フリガナ	
				
2	居住地変更
新居住地	市町村	
町・大字	

 	

 	

　　　　　　
　山県郡安芸太田町大字　　　　　　　　　　　　番地	
旧居住地	市町村	
町・大字	

 	

 	

　　　                 区　　　　　　　　　　　　　　　　
　市　　　　　 　　町　　  　　　   　　番　 　　　　　　号
　郡　　　　　 　　村　　　 　　　  　丁目　　　 　　　番地	
3	既交付の身体障害者手帳の記載内容
手帳番号	　　第　　　　　号	交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
障 害 名		
障害の程度	　　　　級　　　　種	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日生	
身体障害者手帳記載済　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日    
身体障害者手帳台帳整理済　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　
事務担当者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
         　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　			
　内は、福祉事務所において記入すること。