聴覚、平衡、音声・言語又はそしゃくの機能障害の状態及び所見　　〔氏名　　　　　　　　　　〕
［はじめに］〈認定要領を参照のこと〉

　この診断書においては、以下の4つの障害区分のうち、認定を受けようとする障害について、□にレを入れて選択し、その障害に関する「状態及び所見」について記載すること。
　なお、音声機能障害、言語機能障害及びそしゃく機能障害が重複する場合については、各々について障害認定することは可能であるが、等級はその中の最重度の等級をもつて決定する旨、留意すること(各々の障害の合計指数をもつて等級決定することはしない。)。
　　□　聴覚障害　→　『1「聴覚障害」の状態及び所見』に記載すること。
　　□　平衡機能障害　→　『2「平衡機能障害」の状態及び所見』に記載すること。
　　□　音声・言語機能障害　→　『3「音声・言語機能障害」の状態及び所見』に記載すること。
　　□　そしやく機能障害　→　『4「そしゃく機能障害」の状態及び所見』に記載すること。	
　1　「聴覚障害」の状態及び所見
　　(1)　聴力(会話音域の平均聴力レベル)	

(4)　聴力検査の結果(ア又はイのいずれかを記載すること。)
　 ア　純音による検査

　　　 オージオメータの型式　　　　　　　　　	
　	右　　　　　　　dB	　		
	左　　　　　　　dB			

　　(2)　障害の種類		
	　	　　　　　　500　　1000　　 2000　　 Hz	
　	伝音性難聴	　		

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100	　	　	　	　	　	
	感音性難聴				　	　	　	　		
	混合性難聴				　	　	　	　		

　　(3)　鼓膜の状態
　　　　　(右)　　　　　　　(左)			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		

りょう

（5）身体障害者手帳（聴覚障害）の所持状況
　（注）2級と診断する場合、記載すること	　　　　　　dB
　 イ　語音による検査　	
	
語音明瞭度	右　　　　　　％	　	
		左　　　　　　％		
	
有　・　無	

2　「平衡機能障害」の状態及び所見

　3　「音声・言語機能障害」の状態及び所見

　4　「そしゃく機能障害」の状態及び所見
　　(1)　障害の程度及び検査所見
　　　　 下の「該当する障害」の□にレを入れ、更に①又は②の該当する□にレ又は(　)内に必要事項を記述すること。	

　　　「該当する障害」	□　そしゃく・下機能の障害
　　→「①　そしゃく・下機能の障害」に記載すること。
□　合異常によるそしゃく機能の障害
　　→「②　咬合異常によるそしゃく機能の障害」に記載すること。	

えん

えん

　　　①　そしゃく・嚥下機能の障害
　　　　a　障害の程度
　　　　　□　経口的に食物等を摂取できないため、経管栄養を行っている。
　　　　　□　経口摂取のみでは十分に栄養摂取ができないため、経管栄養を併用している。
　　　　　□　経口摂取のみで栄養摂取ができるが、誤嚥の危険が大きく摂取できる食物の内容・摂取方法に著しい制限がある。
　　　　　□　その他

　　　　b　参考となる検査所見
　　　　　ア　各器官の一般的検査	

り

か

りゅう

がく

がい

　	〈参考〉各器官の観察点
　　・口唇・下顎：運動能力、不随意運動の有無並びに反射異常及び病的反射
　　・　　舌　　：形状、運動能力及び反射異常
　　・軟口蓋：挙上運動及び反射異常
　　・声帯：内外転運動及び梨状窩の唾液貯溜	　	

えん

　　　　　　○　所見(上記の枠内の「各器官の観察点」に留意し、異常の部位、内容、程度等を詳細に記載すること。)

　　　　　イ　嚥下状態の観察と検査	

こう

こう

えん

えん

くう

いん

くう

くう

　	〈参考1〉各器官の観察点
　　　・口腔内保持の状態
　　　・口腔から咽頭への送り込みの状態
　　　・喉頭挙上と喉頭内腔の閉鎖の状態
　　　・食道入口部の開大と流動物(bolus)の送り込み
〈参考2〉摂取できる食物の内容と誤嚥に関する観察点
　　　・摂取できる食物の内容(固形物、半固形物又は流動食)
　　　・誤嚥の程度(毎回、2回に1回程度、数回に1回又はほとんど無し)	　	
　	

くう

こう

いん

しょう

しょう

しゅよう

ひ

ほお

えん

えん

こう

がい

がい

がく

がく

がく

こう

えん

こう

こう

こう

こう

こう

　　　　　　○　観察・検査の方法
　　　　　　　□　エックス線検査(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　□　内視鏡検査(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　○　所見(上記の枠内の〈参考1〉と〈参考2〉の観察点から、嚥下状態について詳細に記載すること。)

　　　②　咬合異常によるそしゃく機能の障害
　　　　a　障害の程度
　　　　　□　著しい咬合障害があり、歯科矯正治療等を必要とする。
　　　　　□　その他

　　　　b　参考となる検査所見(咬合異常の程度及びそしゃく機能の観察結果)
　　　　　ア　咬合異常の程度(そしゃく運動時又は安静位咬合の状態を観察する。)

　　　　　イ　そしゃく機能(口唇・口蓋裂では、上下顎の咬合関係や形態異常等を観察する。)

　　(2)　その他(今後の見込み等)

　　(3)　障害程度の等級
　　　　(下の該当する障害程度の等級の項目の□にレを入れること。)

　　　①　「そしゃく機能の喪失」(3級)とは、経管栄養以外に方法のないそしゃく・嚥下機能の障害をいう。
　　　　　具体的な例は次のとおりである。

ひ

　　　　□　重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
　　　　□　延髄機能障害(仮性球麻痺、血管障害を含む。)及び末梢神経障害によるもの
　　　　□　外傷、腫瘍切除等による顎(顎関節を含む。)，口腔(舌、口唇、口蓋、頬、そしゃく筋等)、咽頭、喉頭の欠損等によるもの

　　　②　「そしゃく機能の著しい障害」(4級)とは、著しいそしゃく・嚥下機能又は，咬合異常によるそしやく機能の著しい障害をいう。
　　　　　具体的な例は次のとおりである。
　　　　□　重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
　　　　□　延髄機能障害(仮性球麻痺，血管障害を含む。)及び末梢神経障害によるもの	

こう

いん

こう

しゅよう

がい

くう

がい

がく

がく

　　　　□　外傷、腫瘍切除等による顎(顎関節を含む。)、口腔(舌、口唇、口蓋、頬、そしゃく筋等)、咽頭・喉頭の欠損等によるもの
　　　　□　口唇、口蓋裂等の先天異常の後遺症による咬合異常によるもの	
　[記入上の注意]

　(1)　聴力障害の認定に当たっては，JIS規格によるオージオメータで測定すること。
　　　 dB値は，周波数500、1000、2000Hzにおいて測定した値をそれぞれa、b、cとした場合、の算式により算定し、a、b、cのうちいずれか1又は2において100dBの音が聴取できない場合は，当該dB値を105dBとして当該算式を計上し、聴力レベルを算定すること。
　(2)　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」(別様式)の提出を求めるものとすること。
　(3)　小腸機能障害を併せ持つ場合については、必要とされる栄養摂取の方法等が、どちらの障害によるものであるか等について詳細に診断し、該当する障害について認定することが必要である。	
　注　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とする。