心臓の機能障害の状況及び所見（18歳以上用）　　　　〔氏名　　　　　　　　　〕
（該当のものを○で囲むこと。）
１　臨床所見
　ア　動　　　（有・無）　　キ　浮　　　　（有・無）
　イ　息　切　れ（有・無）　　ク　心 　拍　 数
　ウ　（有・無）　　ケ　脈 　拍 　数
　エ　胸　　　痛（有・無）　　コ　血　　　　圧（最大 　　　、最小 　　　）
　オ　血　　　（有・無）　　サ　心　　　　音
　カ　チアノーゼ（有・無）　　シ　その他の臨床所見
　ス　重い不整脈発作のある場合は、その発作時の臨床症状、頻度、持続時間等

２　胸部エックス線写真所見（　　　　年　　月　　日）

心 胸 比

３　心電図所見（　　　　年　　月　　日）

　ア　陳旧性心筋　　　　　　　　　（有・無）
　イ　心　室　負　荷　像　　　　　　　　　　（有＜右室、左室、両室＞・無）
　ウ　心　房　負　荷　像　　　　　　　　　　（有＜右房、左房、両房＞・無）
　エ　脚　ブ　ロ　ッ　ク　　　　　　　　　　（有・無）
　オ　　　　　　　　　　　（有・無）
　カ　不完全房室ブロック　　　　　　　　　　（有第　度・無）
　キ　　　　　　　　　　　（有・無）
　ク　　　　　　　　　　　（有・無）
　ケ　Ｓ　Ｔ　の　低　下　　　　　　　　　　（有mV・無）

　コ　　　（有・無）

　サ　運動負荷心電図におけるＳＴの0.1mV以上の低下　　　 （有・無）

　シ　その他の心電図所見

　ス　不整脈発作のある者では発作中の心電図所見（発作年月日記載）	

４　活動能力の程度
　ア　家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく、それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの又はこれらの活動では心不全症状若しくは狭心症症状が起こらないもの
　イ　家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの、又は頻回に頻脈発作を繰り返し、日常生活若しくは社会生活に妨げとなるもの
　ウ　家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状又は狭心症症状が起こるもの
　エ　家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状若しくは狭心症症状が起こるもの、又は頻回に頻脈発作を起こし、救急医療を繰り返し必要としているもの
　オ　安静時若しくは自己身辺の日常生活活動でも心不全症状若しくは狭心症症状が起こるもの又は繰り返してアダムスストークス発作が起こるもの
５　人工ペースメーカー　　　　　　　　（有・無）
　　人工弁移植、弁置換　　　　　　　　（有・無）	
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。