肢体不自由の状況及び所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔氏名　　　　　　　　　　　　　〕

しょう

たい

たい

し

　　　　　神経学的所見その他の機能障害(形態異常)の所見　　　　　　　(該当するものを○で囲み、下記空欄に追加所見を記入。)
　1　感覚障害(下記図示)：なし・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚
　　　　　2　運動障害(下記図示)：なし・弛緩性麻・痙性麻・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調・その他

せき

　　　　　3　起因部位　　　　　：脳・脊髄・末梢神経・筋肉・骨関節・その他
　　　　　4　排尿・排便機能障害：なし・あり
　　　　　5　又はその　：なし・あり
　　　　　6　形態異常　　　　　：なし・あり	
　　　　　　　　　　　　参考図示

　　

　　　　(注)　関係ない部分は記入不要	右	　	左	　	
	　	上肢長cm	　		
	　	下肢長cm	　		
	　	上腕周径cm	　		
	　	前腕周径cm	　		
	　	大腿周径cm	　		
	　	下腿周径cm	　		
	　	握力kg	　		
動作・活動　自立―〇　半介助―△　全介助又は不能―×　　((　　)の中のものを使う時はそれを○で囲むこと。)	
　	歩く。〔　　　m可〕	　	ペンを持って字を書く。	右	　	　	
				左	　		
	寝返りする。	　	ブラッシで歯を磨く(自助具)。	右	　		
				左	　		
	あしを投げ出して座る。〔　　　分可〕	　	シャツを着て脱ぐ。	　		
	いすに腰掛ける。〔　　　分可〕	　	ズボンをはいて脱ぐ(自助具)。	　		
	立つ(手すり、壁、つえ、松葉づえ、義肢、装具)。	　	顔を洗いタオルでふく。	　		
	家の中の移動(壁、つえ、松葉づえ、義肢、装具、車いす)。	　	タオルを絞る。	　		
	洋式便器に座る。	　	背中を洗う。	　		
	排泄のあと始末をする。	　	二階まで階段を上って下りる(手すり、つえ、松葉づえ)。	　		
	(はしで)食事をする(スプーン、自助具)。	右	　	屋外を移動する。(家の周辺程度)(つえ、松葉づえ、車いす)	　		
		左	　				
	コップで水を飲む。	右	　	公共の乗物を利用する。	　		
		左	　				

きょく

けい

しつがい

　　　　　　　注　身体障害者福祉法の等級は機能障害(impairment)のレベルで認定されますので(　　)の中に○がついている場合、原則として自立していないという解釈になります。

　　　　　　　計測法：

　　　　　　　　上肢長；肩峰　→骨茎状突起　　　　　　　　前腕周径；最大周径

たい

　　　　　　　　下肢長：上前腸骨棘　→(脛骨)内果　　　　　　大腿周径：膝蓋骨上縁上10cmの周径(小児等の場合は別記)

たい

　　　　　　　　上腕周径：最大周径　　　　　　　　　　　　　下腿周径：最大周径	

関節可動域(ROM)と筋力テスト(MMT)(この表は必要な部分を記入すること。)	
　　　	
備考　　(受傷病後の症状の経過，手術名等治療内容)	
　　　注意
　　　1　関節可動域は、他動的可動域を原則とする。
　　　2　関節可動域は、基本肢位を0度とする日本整形外科学会、日本リハビリテーション医学会の指定する表示法とする。
　　　3　関節可動域の図示は、　　　　　　　　　のように両端に太線をひき、その間を矢印で結ぶ。強直の場合は、強直肢位に波線()を引く。
　　　4　筋力については、表(　)内に×△○印を記入する。
　　　　　×印は、筋力が消失または著減(筋力0、1、2該当)
　　　　　△印は、筋力半減(筋力3該当)
　　　　　○印は、筋力正常またはやや減(筋力4、5該当)	
　　　5　(PIP)の項母指は(IP)関節を指す。
　　　6　DIPその他手指の対立内外転等の表示は必要に応じ備考欄を用いる。
　　　7　図中塗りつぶした部分は、参考的正常範囲外の部分で、反張膝等の異常可動はこの部分にはみ出し記入となる。
　　　
例示	
	(×)伸展		屈曲(△)	
	　	
注　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とする。