同  意  書

身体障害者手帳を交付するために必要な場合は、次の事項に関して私の個人

情報を取扱うことに同意します。

　○医療機関等関係機関に対する診断内容等の照会

        平成      年      月      日

             
                  同意者の住所　山県郡安芸太田町大字　　　　　　番地

                          氏名                                　 ㊞