ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状況及び所見(13歳未満用)〔氏名　　　　　〕
１　HIV感染確認日及びその確認方法
HIV感染を確認した日　　　　　年　　月　　日　
　小児のHIV感染は、原則として次の(１)及び(２)の検査（(２)については、いずれか一つの検査）により確認される。ただし、周産期に母親がHIVに感染していたと考えられる検査時に生後18か月未満の小児については、(１)の検査に加えて、(２)のHIV病原検査又は(３)の検査による確認が必要である。
　(１)　HIVの抗体スクリーニング検査法の結果	
		検査法	検査日	検査結果		
	判定結果		年　 月 　日	陽性・陰性		
　注　酸素抗体法（ELISA）、粒子凝集法（PA）、免疫クロマトグラフィー法（IC）等のうち一つを行うこと。
　(２)　抗体確認検査又はHIV病原検査の結果	
		検査名	検査日	検査結果		
	抗体確認検査の結果		年 　月 　日	陽性・陰性		
	HIV病原検査の結果		年 　月 　日	陽性・陰性		
　注１　抗体確認検査とは、Western Blot法、蛍光抗体法（IFA）等の検査をいう。
　　２　HIV病原検査とは、HIV抗原検査、ウイルス分離、PCR法等の検査をいう。
　(３)　免疫学的検査所見	
	検査日	年　 月 　日		
	lgG	㎎/dl		
			
	検査日	年　 月　 日		
	全リンパ球数（①）	／μl		
	CD4陽性Tリンパ球数（②）	／μl		
	全リンパ球数に対するCD4陽性Tリンパ球数の割合（②/①）	％		
	CD8陽性Tリンパ球数（③）	／μl		
	CD4/CD8比（②/③）	／μl		
２　障害状況
　(１)　免疫学的分類	
	検査日	年　月　日	免疫学的分類		
	CD4陽性Tリンパ球数	／μl	重度低下・中等度低下・正常		
	全リンパ球数に対するCD4陽性Tリンパ球数の割合	％	重度低下・中等度低下・正常		
　注　「免疫学的分類」欄では「等級表解説」６ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害(２)のイの(イ)による程度を○で囲むこと。	

　(２)　臨床症状
　　以下の臨床症状の有無（既往を含む。）について該当する方を○で囲むこと。
　　　ア　重度の症状
　　　　指標疾患がみられ、エイズと診断される小児の場合は、次に記載すること。	
	指標疾患とその診断根拠			
				
　注　「指標疾患」とは、「サーベイランスのためのHIV感染症／AIDS診断基準」（厚生省エイズ動向委員会、1999）に規定するものをいう。
　　　イ　中等度の症状	
	臨　　　　　床　　　　　症　　　　　状	症状の有無		
	30日以上続く好中球減少症（＜1,000/μl）	有 ・ 無		
	30日以上続く貧血（＜Hb　8g/dl）	有 ・ 無		
	30日以上続く血小板減少症（＜100,000/μl）	有 ・ 無		
	１か月以上続く発熱	有 ・ 無		
	反復性又は慢性の下痢	有 ・ 無		
	生後１か月以前に発症したサイトメガロウイルス感染	有 ・ 無		
	生後１か月以前に発症した単純ヘルペスウイルス気管支炎、肺炎又は食道炎	有 ・ 無		
	生後１か月以前に発症したトキソプラズマ症	有 ・ 無		
	６か月以上の小児に２か月以上続く口腔咽頭カンジダ症	有 ・ 無		
	反復性単純ヘルペスウイルス口内炎（１年以内に２回以上）	有 ・ 無		
	２回以上又は二つの皮膚節以上の帯状疱疹	有 ・ 無		
	細菌性の髄膜炎、肺炎又は敗血症	有 ・ 無		
	ノカルジア症	有 ・ 無		
	播種性水痘	有 ・ 無		
	肝炎	有 ・ 無		
	心筋症	有 ・ 無		
	平滑筋肉腫	有 ・ 無		
	HIV腎症	有 ・ 無		
	臨床症状の数［　　　　個］　　　　　		
　注　「臨床症状の数」の欄には「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。
　　　ウ　軽度の症状	
	臨　　　　　床　　　　　症　　　　　状	症状の有無		
	リンパ筋腫脹（２か所以上で0.5㎝以上。対称性は１か所とみなす。）	有 ・ 無		
	肝腫大	有 ・ 無		
	脾腫大	有 ・ 無		
	皮膚炎	有 ・ 無		
	耳下腺炎	有 ・ 無		
	反復性又は持続性の上気道感染	有 ・ 無		
	反復性又は持続性の副鼻腔炎	有 ・ 無		
	反復性又は持続性の中耳炎	有 ・ 無		
	臨床症状の数〔　　　　個〕　　　　　		
　注　「臨床症状の数」の欄には「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。	
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。