ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状況及び所見(13歳以上用)〔氏名　　　　　〕
１　HIV感染確認日及びその確認方法
HIV感染を確認した日　　　　　年　　月　　日　
　(１)及び(２)の検査（(２)については、いずれか一つの検査）による確認が必要である。
　(１)　HIVの抗体スクリーニング検査法の結果	
		検査法	検査日	検査結果		
	判定結果		年　 月　 日	陽性・陰性		
　注　酸素抗体法（ELISA）、粒子凝集法（PA）、免疫クロマトグラフィー法（IC）等のうち一つを行うこと。
　(２)　抗体確認検査又はHIV病原検査の結果	
		検査名	検査日	検査結果		
	抗体確認検査の結果		年　 月　 日	陽性・陰性		
	HIV病原検査の結果		年　 月　 日	陽性・陰性		
　注１　抗体確認検査とは、Western Blot法、蛍光抗体法（IFA）等の検査をいう。
　　２　HIV病原検査とは、HIV抗原検査、ウイルス分離、PCR法等の検査をいう。

２　エイズ発症の状況
　　HIVに感染していて、エイズを発症している者の場合は、次に記載すること。
	
	指標疾患とその診断根拠			
				
　注　指標疾患とは、「サーベイランスのためのHIV感染症／AIDS診断基準」（厚生省エイズ動向委員会、1999）に規定するものをいう。	
	回復不能なエイズ合併症のため介助なしでの日常生活	不　能　・　可　能		
３　CD4陽性Tリンパ球数（／μl）	
	検査日	検査値		平均値		
	年　 月 　日	／μl		／μl		
	年　 月 　日	／μl				
　注　左表には、４週間以上間隔をおいて実施した連続する２回の検査値を記載し、右表にはその平均値を記載すること。	
４　検査所見、日常生活活動制限の状況	

　(１)　検査所見	
	検査日	年　 月　 日	年　 月　 日		
	白血球数	／μl	／μl		
			
	検査日	年　 月　 日	年　 月　 日		
	Ｈｂ量	ｇ/dl	g/dl		
			
	検査日	年　 月　 日	年　 月　 日		
	血小板数	／μl	／μl		
			
	検査日	年　 月　 日	年　 月　 日		
	HIV―RNA量	copy/ml	copy/ml		
　注　４週間以上の間隔をおいて実施した連続する２回以上の検査結果を記入すること。	
	検査所見の該当数［　　　　個］……①		
　(２)　日常生活活動制限の状況
　　　　以下の日常生活活動制限の有無について該当する方を○で囲むこと。	
	日　常　生　活　活　動　制　限　の　内　容	左欄の状況の有無		
	一日１時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労が月に７日以上ある。	有　・　無		
	健常時に比し10％以上の体重減少がある。	有　・　無		
	月に７日以上の不定の発熱（38℃以上）が２か月以上続く。	有　・　無		
	一日に３回以上の泥状ないし水様下痢が月に７日以上ある。	有　・　無		
	一日に２回以上の嘔吐あるいは30分以上の嘔気が月７日以上ある。	有　・　無		
	「等級表解説」６ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害(１)のアの(ア)のｊに示す日和見感染症の既往がある。	有　・　無		
	生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限が必要である。	有　・　無		
	軽作業を超える作業の回避が必要である。	有　・　無		
	日常生活活動制限数［　　　　　個］……②		
　注１　「生鮮食料品の摂取禁止」の他に、「生水の摂取禁止」、「脂質の摂取制限」、「長期にわたる密な治療」、「厳密な服薬管理」、「人混みの回避」が同等の制限に該当するものであること。
　　２　「日常生活活動制限の数」の欄には「有」を○で囲んだ合計数を記載する。
　(３)　検査所見及び日常生活活動制限等の該当数	
	回復不能なエイズ合併症のため介助なしでの日常生活	不能　・　可能		
	CD4陽性Tリンパ球数の平均値（／μl）	／μl		
	検査所見の該当数（①）	個		
	日常生活活動制限の該当数（②）	個		
	
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。