小腸の機能障害の状況及び所見　　　　　　　　　　〔氏名　　　　　　　　〕　　

　身長　　　　　㎝　　体重　　　　　㎏　　体重減少率　　　　　％
　　　　　　　　　　　　　　（観察期間　　　　　　　　　　）

１　小腸切断の場合
　(１)　手術所見　　○　切断小腸の部位　　　　　　、長さ　　　　㎝
　　　　　　　　　　○　切断小腸の部位　　　　　　、長さ　　　　㎝
　　＜手術施行医療機関名　　　　　(できれば手術記録の写しを添付する。)＞
　(２)　小腸造影所見（(１)が不明のときは、小腸造影の写しを添付する。）
　　　　推定残存小腸の長さその他の所見

２　小腸疾患の場合
　　病変部位、範囲その他の参考となる所見

　注　１及び２が併存する場合はその旨を併記すること。
　〔参考図示〕

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　切除部位　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病変部位　	

３　栄養維持の方法（該当項目に○をする。）
　(１)　中心静脈栄養法
　　ア　開　　　始　　　日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　イ　カテーテル留置部位　　　　　　　　　　　　　　　　
　　ウ　装　具　の　種　類　　　　　　　　　　　　　　　　
　　エ　最近６か月間の実施状況　（最近６か月間に　　　日間）
　　オ　　　　（持 続 的 ・ 間 欠 的）
　　カ　熱　　　　　　　量　　　（１日当たり　　　　kcal）
　(２)　
　　ア　開　　　始　　　日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　イ　カテーテル留置部位　　　　　　　　　　　　　　　　
　　ウ　最近６か月間の実施状況　（最近６か月間に　　　日間）
　　エ　　　　（持 続 的 ・ 間 欠 的）
　　オ　熱　　　　　　　量　　　（１日当たり　　　　kcal）
　(３)　経　口　摂　取
　　ア　摂取の状況　（普通食　・　軟食　・　流動食　・　低残食）
　　イ　摂　取　量　（普通量　・　中等量　・　少量）
４　便の性状　（下痢　・　軟便　・　正常）、　排便回数（１日　　　回）
５　検査所見（測定日　　　　年　　　月　　　日）
　　　　　個／㎜3、血　　色　　素　　量　　　g/dl
　　　　　　　　　　　　 た　ん
　　　　　g/dl、　　　　g/dl
　　血清総コレステロール濃度　　　㎎/dl、中　　性　　脂　　肪　　　㎎/dl
　　　　　mEg/l、　　　mEg/l、
　　　　　mEg/l、血清マグネシウム濃度　　　mEg/l、
　　　　　mEg/l	
　注　１　手術時の残存腸管の長さは、腸間膜附着部の距離とする。
　　　２　中心静脈栄養法及び経腸栄養法による１日当たりの熱量は、１週間の平均値によるものとする。
　　　３　「経腸栄養法」とは、経管により成分栄養を与える方法をいう。
　　　４　小腸切断（省令別表第５号に掲げる障害の等級が１級又は３級に該当する大量切断の場合を除く。）又は小腸疾患による小腸機能障害の障害程度については、再認定を要する。
　　　５　障害認定の時期は、小腸大量切断の場合は手術時をもって行うものとし、それ以外の小腸機能障害の場合は６か月の観察期間を経て行うものとする。
　　　６　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。