ぼうこう又は直腸の機能障害の状態及び所見　　　　　〔氏名　　　　　　　　　〕
［記入上の注意］
・「ぼうこう機能障害」、「直腸機能障害」については、該当する障害についてのみ記載し、両方の障害を併せ持つ場合には、それぞれについて記載すること。
・１～３の各障害及び障害程度の等級の欄においては、該当する項目の□にレを入れ、必要事項を記述すること。
・障害認定の対象となるストマについては、排尿・排便のための機能を持ち、永久的に造設されるものに限る。	
１　ぼうこう機能障害	
□　尿路変向（更）のストマ

(１)　種類・術式

　①　種類　□　　□　
　　　　　　□　尿管　□　ぼうこう
　　　　　　□　回腸（結腸）導管
　　　　　　□　その他［　　　　　　］
　②　術式：［　　　　　　　　　　　 ］

　③　手術日：［ 　　　年　　月　　日］

（ストマ及びびらんの部位等を図示）
	(２)　ストマにおける排尿処理の状態

○　長期にわたるストマ用装具の装着が困難な状態の有無について

　□　有
　　（理由）
　　□　軽快の見込みのないストマ周辺の皮膚の著しいびらんがある。（部位及び大きさについて図示）
　　□　ストマの変形
　　□　不適切な造設箇所

　□　無

	
□　高度の排尿機能障害

(１)　原因
□　神経障害
　□　先天性：［　　　　　　　　　　］
　　　　　　　（例：二分　等）
　□　直腸の手術
　　　・術式：［　　　　　　　　　　］
　　　・手術日：［　　年　　月　　日］
□　自然排尿型代用ぼうこう
　・術式：［　　　　　　　　　　　　］
　・手術日：［　　　　年　　月　　日］	(２)　排尿機能障害の状態・対応
　□　カテーテルの常時留置
　□　自己導尿の常時施行
　□　安全尿失禁
　□　その他

２　直腸機能障害	
□　腸管のストマ

(１)　種類・術式

　①　種類　□　空腸・回腸ストマ
　　　　　　□　上行・横行結腸ストマ
　　　　　　□　下行・Ｓ状結腸ストマ
　　　　　　□　その他［　　　　　　］
　②　術式：［　　　　　　　　　　　 ］

　③　手術日：［ 　　　年　　月　　日］

（ストマ及びびらんの部位等を図示）
	(２)　ストマにおける排便処理の状態

○　長期にわたるストマ用装具の装着が困難な状態の有無について

　□　有
　　（理由）
　　□　軽快の見込みのないストマ周辺の皮膚の著しいびらんがある。（部位及び大きさについて図示）
　　□　ストマの変形
　　□　不適切な造設箇所

　□　無

	
□　治癒困難な腸

(１)　原因
　①　放射線障害
　　□　疾患名：［　　　　　　　　　］
　②　その他
　　□　疾患名：［　　　　　　　　　］

(２)　孔の数：［　　　　　　　　個］

（腸及びびらんの部位等を図示）	(３)　腸からの腸内容の漏れの状態
　□　大部分
　□　一部分
(４)　腸における腸内容の排処理の状態
　□　軽快の見込みのない腸周辺の皮膚の著しいびらんがある。（部位及び大きさについて図示）

　□　その他

	

□　高度の排便機能障害

(１)　原因
□　　先天性疾患に起因する神経障害
　　　［　　　　　　　　　　　　　　］
（例：二分　等）
□　その他
　□　先天性鎖に対する門形成術
　　　　手術日：［　　年　　月　　日］
　□　小腸門合術
　　　　手術日：［　　年　　月　　日］
	(２)　排便機能障害の状態・対応
　□　完全便失禁
　□　軽快の見込みのない門周辺の皮膚の著しいびらんがある。

　□　週に２回以上の定期的な用手摘便が必要

　□　その他
	
３　障害程度の等級	
（１級に該当する障害）
□　腸管のストマに尿路変向（更）のストマを併せ持ち、かつ、いずれかのストマにおいて排便・排尿処理が著しく困難な状態があるもの
□　腸管のストマを持ち、かつ、ストマにおける排便処理が著しく困難な状態及び高度の排尿機能障害があるもの
□　尿路変向（更）のストマに治癒困難な腸を併せ持ち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態又は腸における腸内容の排処理が著しく困難な状態があるもの
□　尿路変向（更）のストマを持ち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態及び高度の排便機能障害があるもの
□　治癒困難な腸があり、かつ、腸における腸内容の排処理が著しく困難な状態及び高度の排尿機能障害があるもの
（３級に該当する障害）
□　腸管のストマに尿路変向（更）のストマを併せ持つもの
□　腸管のストマを持ち、かつ、ストマにおける排便処理が著しく困難な状態又は高度の排尿機能障害があるもの
□　尿路変向（更）のストマに治癒困難な腸を併せ持つもの
□　尿路変向（更）のストマを持ち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態又は高度の排便機能障害があるもの
□　治癒困難な腸があり、かつ、腸における腸内容の排処理が著しく困難な状態又は高度の排尿機能障害があるもの
□　高度の排尿機能障害があり、かつ、高度の排便機能障害があるもの
（４級に該当する障害）
□　腸管又は尿路変向（更）のストマを持つもの
□　治癒困難な腸があるもの
□　高度の排尿機能障害又は高度な排便機能障害があるもの	
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。