心臓の機能障害の状況及び所見（18歳未満用）　　　　〔氏名　　　　　　　　　〕
（該当のものを○で囲むこと。）
１　臨床所見
　ア　著しい発育障害　　　　（有・無）　　　オ　チアノーゼ　（有・無）
　イ　心音・心雑音の異常　　（有・無）　　　カ　肝　　大　（有・無）
　ウ　多呼吸又は呼吸困難　　（有・無）　　　キ　浮　　　　（有・無）
　エ　運動制限　　　　　　　（有・無）

２　検査所見
　(１)　胸部エックス線写真所見（　　　　年　　月　　日）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ア　心胸比0.56以上　　　（有・無）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　イ　肺血流量増又は減　　（有・無）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ウ　肺静脈うっ血像　　　（有・無）

　　　　　　　　　　　心 胸 比

　(２)　心電図所見
　　ア　心室負荷像　　　　〔有（右室、左室、両室）・無〕
　　イ　心房負荷像　　　　〔有（右房、左房、両房）・無〕
　　ウ　病的不整脈　　　　〔種類　　　〕（有・無）
　　エ　心筋障害像　　　　〔所見　　　〕（有・無）
　(３)　心エコー図、冠動脈造影所見（　　　　年　　月　　日）
　　ア　冠動脈の狭又は閉（有・無）
　　イ　冠動脈又は拡張　　（有・無）
　　ウ　その他
３　養護の区分	
　(１)　６か月～１年ごとの観察
　(２)　１か月～３か月ごとの観察
　(３)　症状に応じて要医療	(４)　継続的要医療
(５)　重い心不全、低酸素血症、アダムスストークス発作又は狭心症発作で継続的医療を要するもの	
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。