視覚障害の状況及び所見　　　　　　　　　　　　　〔氏名　　　　　　　　〕　　
１　視　力	
	裸眼	矯正		
	右	（　　　　　×　　　　　DCy１　　　　DAx　　　　）		
	左	（　　　　　×　　　　　DCy１　　　　DAx　　　　）		
２　視　野	
	
　視野障害の計測は、点線で囲まれた正常視野の範囲内で行うものとする。	

３　中心視野	
	
右	上	上外	外	外下	下	下内	内	内上	計①	視能率②	損失率③		
	度	度	度	度	度	度	度	度	度	％
（①÷560×100）	％
（100・②）		
	
左	上	上外	外	外下	下	下内	内	内上	計④	視能率⑤	損失率⑥		
	度	度	度	度	度	度	度	度	度	％
（④÷560×100）	％
（100・⑤）		
	
	両眼の損失率		
	％		
４　現　症	
		右	左		
	外眼				
	中開透光体				
	眼底				
	
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。