総括表
氏　　名	年　　月　　日生
（　　）歳	男　　女	
住　　所	
１　障害名（部位を明記）	
２	原因となった
疾病・外傷名	交通、労災、その他の事故、戦傷
戦災、疾病、先天性、その他（　　　　）
	
３　疾病・外傷発生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
４　参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。）	
障害固定又は障害確定（推定）　　　　　　年　　月　　日	
５　総合所見
〔将来再認定　要　・　不要〕　
（再認定の時期　　年　　月）　	
６　その他参考となる合併症状	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
　　　　　　年　　月　　日

病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　科　医師氏名　　　　　　　　印　	
身体障害者福祉法第15条第３項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　　　・該当する　　（　　　　　　　　級相当）
　　　　　　・該当しない	
備考　１　障害名には現在起こっている障害、例えば両眼失明、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。
　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」（別様式）を添付してください。
　　　３　障害区分や等級決定のため、広島県社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分についてお問い合わせする場合があります。	
　注　１　該当のものを○で囲むこと。
　　　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。