１面　　
氏名	ふりがな	障害	級別	級	
	年　　月　　日生				
			程度	種	
職業					
居　　住　　地	　　　　番地	年月日
居住地変更の	年　　月　　日　　　　	
	　　　　番地		年　　月　　日　　　　	
	　　　　番地		年　　月　　日　　　　	
障害の原因	戦傷、公務、産業、災害、交通、疾病、その他	障　害　部　位		
けた年月
障害を受	年　　月　　　　			
の程度
機能障害		身　体　の　状　況		
			視力	右　　　　左	
既往歴					
			色神		
			聴力	右　　　　左	
現症					
			言語		
及び証書番号
年金等の種類		
　（注）該当のものを○で囲むこと。

２面　　
家　族　状　況	家族人員	氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	社会保険加入状況	連絡先	
	１							
	２							
	３							
	４							
	５							
家庭環境		
修得の場所
特技及びその		
人の希望・意見
更生に対する本		
（略　図）	
	担当民生委員	

３面　　
年月日	生活歴（学歴、障害歴、職業歴を含む。）	
・　・	（出生）	
・　・		
・　・		
・　・	（学歴）	
・　・		
・　・		
・　・		
・　・		
・　・		
・　・	（障害歴）	
・　・		
・　・		
・　・		
・　・		
・　・		
・　・	（職業歴）	
・　・		
・　・		
・　・		
・　・		
・　・		
・　・	（その他）	
・　・		
・　・		
・　・		
・　・		

４面　　
公　　　　　　　　　的　　　　　　　　　扶　　　　　　　　　助	給付
年月日	種別	方法	費用額	摘要	取扱者	
				公費負担額	本人負担額			
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							
	・　・							

５面