年度　　就学援助費受給申請書（兼同意書・委任状）	1 新規		
	2 継続		

受付

	申請年月日	　　　　　年　　　月　　　日		
	住　　所	〒    －
		
	電話番号	　　　 　（　　　　）		
安芸太田町教育委員会教育長　様	申請者(保護者)氏名			
			
次の理由により、就学援助費を受給したいので、必要書類を添えて申請します。		
	氏　　　名	続柄	生年月日	世帯員全員について記載	住宅の形態	※太枠内すべてをもれなく記入してください。	
				年齢	学校名又は勤務先	学年			
1			　　 ・　・　				

該当する
ものに○

（1）持家
（2）借家		
2			　　 ・　・　						
3			　　 ・　・　						
4			　　 ・　・　						
5			・　・						
6			・　・						
7			・　・						
8			・　・						
申
請
理
由	該当する理由全てに○をして下さい。
1　生活保護を受けている。　　　　　　　　　　　　　5　国民健康保険料の減免・徴収猶予を受けている。
2　生活保護が停止又は廃止になった。　　　　　　　　6　児童扶養手当を受けている。
3　町民税が減免されている。又は非課税である。　　　7　経済的に就学が困難である。
個人事業税の減免、固定資産税の減免を受けている。 8　その他（理由を詳しく記入してください。）
4　国民年金保険料の減免を受けている。		
（注）・住民票の世帯が別であっても、生計を一つにしている方については各事項を記入してください。
・兄弟姉妹が小学校と中学校に在学する場合、それぞれの学校ごとに作成してください。
必ず裏面にも記入してください

【学校長確認】
安芸太田町立　　　　　　　学校　　校長　　　　　　　　　　　　㊞		
※教育委員会記入欄					
	認定	要　準　否	　　 　年 　月 　日		
	変更		　　 　年 　月 　日		

同意書及び委任状

審査に必要なときは、私及び世帯員の収入・所有財産の状況、世帯情報について公簿を閲覧することを承諾します。
認定の場合、学校給食費を除く就学援助費の請求、受領及び処理についての一切の事務を学校長に委任し、学校給食費の支払い、請求、受領及び処理についての一切の事務を教育長に委任します。

安芸太田町教育委員会教育長　様
　　　　　　　　年　　月　　日　　保護者（申請者）氏名　　　　　　　　　　㊞

就学援助費振込先（認定の場合）	

　　　　銀行・農協	

支店	
普通・当座	

口座番号	

フリガナ	

口座名義