年　　月　　日

　安芸太田町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　私は、安芸太田町長を代理人として定め、私が所有する鳥獣（　　　　　　）について交付を受けた鳥獣飼養登録票の（発行・更新・再交付）に係る装着登録票の装着行為の一切を委任します。
　なお、装着登録票の装着行為（従前の装着登録票の取り外しを含む。）に関し、一切の事故についての損害賠償は、代理人たる貴職に請求しないことを確約します。

注　用紙のサイズは日本工業規格Ａ４版とすること。