年　　月　　日

　安芸太田町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

鳥獣飼養登録票（発行・更新・再交付）申請書

　鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律（第19条第２項・第19条第５項・第19条第６項）の規定により、鳥獣飼養登録票の（発行・更新・再交付）を申請します。

　１　鳥獣名　　　　　　　　　　　　　　雄・雌　　　　　　　羽・頭
　２　飼養の目的
　３　捕獲事項
　　　　捕獲許可年月日　　　　年　　月　　日
　　　　許可証発行者
　　　　許可番号
　　　　捕獲場所
　４　飼養の期間　　　 年 　月　 日から　　 年 　月 　日　（　　年間）
　５　更新又は再交付申請の場合にあっては、概に交付を受けている鳥獣飼養登録票の内容
　　　　鳥獣名　　　　　　　　　雄・雌　　　　　　羽・頭
　　　　飼養登録年月日　　　　年　　月　　日
　　　　保有登録票番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　装着登録票番号　　　　　　　　　　　　　　
　６　再交付申請の場合にあっては、その理由（具体的に記入すること。）
　注１　不要の文字は消すこと。
　注２　発行申請の場合は、１～４、更新申請及び再交付申請の場合は３～６について記入すること。
　注３　用紙のサイズは日本工業規格Ａ４版とすること。