建設工事の施工実績

商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　

工事名		
工事場所		
最終契約金額	　　　　　　　　（　　　　　　　　）	
工期	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
受注形態	単体／共同企業体（出資比率　　　％）	
工事内容		
注　１　完了検査を終了している工事について記載すること。
　　２　受注形態は、該当しないものを抹消すること。
　　３　公告に記載した工事の施工実績について、明確に記載すること。
　　４　最終契約金額欄については、当該工事がＪＶ工事（共同施工方式）の場合には、ＪＶで受注した全体額を記載し、（　）内に出資比率に基づいて当該申請者が受注した額を記載すること。
　　５　契約書又は竣工時工事カルテ受領書及び工事内容が確認できる書類を添付すること。
　　６　複数の実績が必要な場合には、この様式を複写して添付すること。