技術者の資格・工事経験調書

商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　

配置予定技術者の		
法令による資格・免許		
工事経験の概要	工事名		
	発注機関名		
	工事場所		
	契約金額		
	工期		
	従事役職		
	工事内容		
	CORINSへの登録	有（　　　　　　　　　　）・無	
注　１　「工事経験の概要」欄におけるＣОＲＩＮＳへの登録について、いずれかに○を付すこと。有の場合は登録番号を（　）内に記入し、竣工時工事カルテ受領書及び竣工時工事カルテの写しを添付すること。無の場合は契約書の写し等（公告で定めた資格要件が確認できるもの）を添付すること。
　　２　資格等を証明する書面の写しを添付すること。
　　３　複数の技術者を記入する場合には、この様式を複写して添付すること。