年　　月　　日　　

　安芸太田町長　様

住　　　所　　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　
（名　称）　　　　　　　　　　　　　

景観形成届出対象地域での行為の届出書の変更について

　　　　　年　　月　　日付けで通知の景観形成届出対象地域での行為の届出に対する指導等通知書に従い、次のとおり届出内容を変更します。

記

１　届出年月日
　　　　　　年　　月　　日届出

２　行為の種類

３　行為の場所
　　広島県山県郡安芸太田町大字

４　変更内容