未交付・返納旅券一覧表
（　　　　年　　月　　日作成）　　　　　　　　　　　　　　　５４　安芸太田町　　　
氏　　　　名
(旅券に記載されているローマ字)	旅　券　番　号	返 納 等 事 由	（未 交 付 失 効 年 月 日）	
			備　　　　考	
										１　２　３　４　５
６　７　８　その他	（　　　　　・　　　　　・　　　　　）	
												
										１　２　３　４　５
６　７　８　その他	（　　　　　・　　　　　・　　　　　）	
												
										１　２　３　４　５
６　７　８　その他	（　　　　　・　　　　　・　　　　　）	
												
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６　７　８　その他	（　　　　　・　　　　　・　　　　　）	
												
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６　７　８　その他	（　　　　　・　　　　　・　　　　　）	
												
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６　７　８　その他	（　　　　　・　　　　　・　　　　　）	
												
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６　７　８　その他	（　　　　　・　　　　　・　　　　　）	
												
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６　７　８　その他	（　　　　　・　　　　　・　　　　　）	
												
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６　７　８　その他	（　　　　　・　　　　　・　　　　　）	
												
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６　７　８　その他	（　　　　　・　　　　　・　　　　　）	
												
 ※還付を要しない旅券のみ記入する
 ※「備考」欄の記入は省略可
 【返納等事由】　１．未交付失効　　 ２．期限切れ　　 ３．名義人死亡　　 ４．損傷　　 ５．過誤　　 ６．表音・表記・ヨミカタの変更
 　　　　　　　　７．切替済み旅券交付時返納　　　８．帰国使用済み
 　　　　　　　　　　　※「２．期限切れ」には，未交付失効となった旅券とともにあったため，還付できなかった切替前の旅券を含む。　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　※「８．帰国使用済み」とは，一回旅券または限定旅券を使用し，帰国後返納したものである。