ご注意ください

子 供

４,０００円分
をここに貼ってください。

２,０００円分
をここに貼ってください。

重要

証紙2,000円確認

１　旅券受領証（この用紙）
２　収入印紙（４,０００円）
３　広島県収入証紙（２,０００円）

（パスポート）

旅券受領証（新規）
　　年　　月　　日
広島県知事様

旅券受領者署名　　　　　　　　　　　　　　　　
申請した内容と相違ないこと及び旅券番号を確認の上，次の名義人の旅券を受領しました。

・旅券名義人氏名　　　　　　　　　　

《旅券の受取りについて》

あなたの旅券は，　　　　　　　　　　　　　　　から申請先の市町で受け取れます。

《受取りに必要なもの》　　　

収入印紙		広島県収入証紙	

（割印はしないでください。）		

（割印はしないでください。）	

◎　申請された旅券は、必ず本人が受取りに来てください。
　　申請されて６か月経っても受け取られなかった旅券は、自動的に失効し、受け取れなくなります。また、期間内に受け取られなかった場合は、次回旅券を申請される際，手続きが大変面倒になります。
◎　この受領証は旅券交付時に必要ですので，大切に保管してください。

受理番号