年　　月　　日
　　広島県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

旅券返納申出書

　この度、次の理由により次の旅券を返納いたします。

　１　返納する旅券
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　旅券番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　発行年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

　２　理由
　　　※　該当するものにレ印を記入してください。
　　□損傷旅券のため
　　□過誤旅券のため
　　□その他　　□旅券名義人死亡のため
　　　　　　　　□

　３　還付の希望（“過誤旅券”及び“氏名の読み方の変更”の場合を除く）
　　　※　該当するものにレ印を記入してください。
　　　　□有　　□無

【官公庁記載欄】
　○申出受付市町…　安芸太田町　
　○受理番号…　　　　　　　　　　　―　　　
　○申出人…　本人・代理人（続柄　　　　確認物　　　　　　　　）
　○備考