未交付旅券亡失（損傷）報告書

年　　月　　日

広島県知事　様

安芸太田町長　　

　このことについて、次のとおり亡失（損傷）しましたので報告します。
　ついては、申請者へ交付するための旅券の再作成をお願いします。
　今後はこのようなことがないように再発防止の対策を講じるとともに、旅券の取扱いについて十分留意します。

　１　亡失（損傷）の日時
　
　２　亡失（損傷）の場所

　３　亡失（損傷）した旅券の詳細
受理番号	旅券名義人氏名	旅券番号	発行年月日	亡失・損傷の別	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　４　取扱職員の職・氏名

　５　亡失（損傷）旅券の出納保管又は取扱いの詳細

　６　平素における旅券の出納保管又は取扱いの詳細

　７　旅券亡失（損傷）防止のための対策