重要	　　　　　　　　　　　　旅券受領証（訂正）	

年　　月　　日　
　　　広島県知事　様

旅券受領者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(注) 代理受領する場合は、受領を委任された人が旅券受領者署名欄に署名してください。	
　申請した内容と相違ないことを確認の上、次の旅券を受領しました。

　１　旅券名義人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　２　申請事項　　記載事項の訂正	
　	収入印紙	　 割印はしないでください。	広島県収入証紙	　	
					
収入証紙　200円　確認　　	

委任状
旅券名義人記入	
　私は旅券の受領を、次の者に委任します。
委任者署名　　　　　　　　　　　　　　　　
（旅券名義人）　　　　　　　　　　　　　　　　

１　引受人の氏名　　　　　　　　　　　２　引受人の生年月日　　　　年　　月　　日生

３　引受人の現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　委任者との関係　　　　　　　　　　	
引受人記入	　私は受領した旅券を、確実かつ遅滞なく委任者に届けることを確約して引き受けます。

引受人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
◎旅券の受領について
　１　あなたの旅券は、	　	から受領できます。	
　２　代理人が受領の場合は、委任状の欄を旅券名義人が必ず記入してください。（「引受人署名」欄以外）
　３　持参するもの　　①　旅券受領証　（この用紙）
　　　　　　　　　　　②　収入印紙、収入証紙

受理番号