無線従事者選（解）任届

　	＊整理番号	

　中国総合通信局長　様

届出者　郵便番号　731―3810　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　広島県山県郡安芸太田町大字戸河内784番地１

（電話番号）0826―28―2111　 　　　　　　　　　　　　
氏名　安芸太田町長　　 　　　　　　　　　　　

　次のとおり無線従事者を選（解）任したので、電波法第51条の規定により届けます。

無線局の種別等　　　同報無線、移動無線（防災行政無線）
年　　月　　日現在

（ふりがな）
氏名	資格	免許証の番号	選（解）任年月日	職務経歴