放送依頼担当課等	
	所属長	合議	起案者	
管理責任者	無線従事者	　	　	　	　	
※

	※
					
		　	
年　　月　　日
防災行政無線放送依頼書

依頼所属長	　	
件名	　	
放送日時	　　　　　年　　月　　日　　　　朝　　　昼　　　夜

　　　　　年　　月　　日　　　　朝　　　昼　　　夜	
放送区分	１　町全域　２　地区名（　　　　）　３　行政区（　　　　　）	
放送文

	
（注）１　放送文は簡潔に表現してください。
　　　２　放送する時刻までに提出してください。
　　　３　※印欄は記入しないでください。	処理	放送番号	※	
		放送取扱者	※