第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　住所（又は所在）
　　　氏名（又は名称）　　　　　様
安芸太田町長　　　
　　あなたの安芸太田町駐車場の使用の許可（　　　　年　　月　　日　第　　　号）は、下記の理由により取り消しますので、直ちに自動車の出場の措置をとることを命じます。
駐車場名称	西旭町駐車場　・　天神町駐車場	
許可証番号		
使用許可期間	　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　年　　月　　日　までの　　　　月　　　日間	
駐車場使用
区画番号		
許可した自動車	自動車の種類	軽自動車 ・ 普通自動車 ・ 中型自動車	
	自動車登録番号		
	車名		
取消理由		
　備考　町長が、条例第14条第１項の規定により、管理業務を指定管理者に行わせる場合におけるこの様式の使用については、この様式の中「安芸太田町長」とあるのは、「指定管理者」と書き換えて使用する。