駐車場（使用制限・使用停止・出場）命令書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　住所（又は所在）
　　　氏名（又は名称）　　　　　様
安芸太田町長　　　
　　あなたの自動車は安芸太田町駐車場管理運営条例第10条第２項の規定により駐車場の（使用を制限・使用を停止）しますので、直ちに（使用の制限・使用の停止・出場）の措置をとることを命じます。
駐車場名称	西旭町駐車場　・　天神町駐車場	
許可証番号		
許可自動車	自動車の種類	軽自動車 ・ 普通自動車 ・ 中型自動車	
	自動車登録番号		
	車名		
制限・停止
出場の内容		
理由		
　備考　町長が、条例第14条第１項の規定により、管理業務を指定管理者に行わせる場合におけるこの様式の使用については、この様式の中「安芸太田町長」とあるのは、「指定管理者」と書き換えて使用する。