駐車場定期使用料還付申請（請求）書
年　　月　　日　　
　　　安芸太田町長　様
住所（又は所在）　　　　　　　　　　　
氏名（又は名称）　　　　　　　　　　
連絡先電話番号（　　　　　　　　）　　
　　安芸太田町駐車場管理運営規則第10条の規定により、次のとおり駐車場定期使用料の還付を受けたいので申請及び請求します。
請求金額		万	千	百	十	円		
駐車場名称	西旭町駐車場　・　天神町駐車場	
許可証番号		
使用許可期間	　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　年　　月　　日　までの　　　　月　　　日間	
使用解約年月日	　　　　　年　　月　　日	
還付を受けようとする理由	１　駐車場の使用許可期間内の中途解約
２　使用許可証の有効期間の使用開始日前の解約
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【振込口座】	
金融機関名	支　店　名			口座名義人	
		普通・当座			
（太枠内を記入してください。）　　
　添付書類　交付済みの駐車場定期使用許可書
　注意　申請者と振込口座の口座名義人は同一者でなければなりません。
　※この枠内には記入しないでください。
返還の可否	可　・　否	返還金額	円　	
摘要欄	
　備考　町長が、条例第14条第１項の規定により、管理業務を指定管理者に行わせる場合におけるこの様式の使用については、この様式の中「安芸太田町長」とあるのは、「指定管理者」と書き換えて使用する。