年　　月　　日　　
　　　安芸太田町長　様
住所（又は所在）　　　　　　　　　　　
氏名（又は名称）　　　　　　　　　　
連絡先電話番号（　　　　　　　　）　　
　　安芸太田町駐車場管理運営規則第９条の規定により、次のとおり駐車場定期使用料の減免を受けたいので申請します。
駐車場名称	西旭町駐車場　・　天神町駐車場	
許可証番号		
使用許可の期間	　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　年　　月　　日　までの　　　　月　　　日間	
駐車区画番号		
許可自動車	自動車の種類	軽自動車 ・ 普通自動車 ・ 中型自動車	
	自動車登録番号		
	車名		
使用料金	円		
減免を受けようとする理由		
（太枠内を記入してください。）　　
　添付書類　減額又は免除を受けるための証明又は証拠となる書類等の写し。
　備考　町長が、条例第14条第１項の規定により、管理業務を指定管理者に行わせる場合におけるこの様式の使用については、この様式の中「安芸太田町長」とあるのは、「指定管理者」と書き換えて使用する。