年　　月　　日　　
　　　安芸太田町長　様
住所（又は所在）　　　　　　　　　　　
氏名（又は名称）　　　　　　　　　　
連絡先電話番号（　　　　　　　　）　　
　　駐車場の使用について、（使用の解約をします・駐車する自動車の変更をします）ので安芸太田町駐車場管理運営規則第７条の規定により、届出します。
駐車場名称	西旭町駐車場　・　天神町駐車場	
許可証番号		
使用許可期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
届　　出　　事　　項	１	使用の解約	解約年月日	　　　　　年　　月　　日	
	２	自動車の変更	変更前	自動車の種類	軽自動車・普通自動車・中型自動車	
				登録番号		
				車名		
			変更後	自動車の種類	軽自動車・普通自動車・中型自動車	
				登録番号		
				車名		
	３	その他	届出内容	
（太枠内を記入してください。）　　
　注意　「自動車の種類」が変更前と変更後で異なる場合は、あらためて「駐車場定期使用許可申請書」により申請してください。
　備考　町長が、条例第14条第１項の規定により、管理業務を指定管理者に行わせる場合におけるこの様式の使用については、この様式の中「安芸太田町長」とあるのは、「指定管理者」と書き換えて使用する。