（表面）
	
	氏名			
	駐車場の名称	西旭町駐車場　・　天神町駐車場		
	許可証番号	第　　　　　号	駐車区画番号	第　　　　　号		
	使用許可期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	自動車の種類	軽自動車　・　普通自動車　・　中型自動車		
	自動車登録番号			
	車名			
　　　　　　年　　月　　日
安芸太田町長　印　
	
（裏面）
○禁止行為
１　他の自動車等の駐車を妨げること。
２　みだりに火気を使用し、又は騒音を発すること。
３　駐車場の施設及び駐車中の自動車等をき損し、又は汚損すること。
４　その他、駐車場の管理に支障を及ぼすおそれのある行為をすること。
○注意事項
１　駐車場を使用するときは、この許可証を自動車内全面の見えやすい場所に掲示してください。
２　この許可証を他人に貸与し、又は譲渡してはいけません。
３　この許可証の記載事項に訂正が必要な場合は、直ちに届け出てください。
４　この許可証を紛失、破損又は汚損したときは、直ちに届け出てください。
５　使用許可期間が終了したときは、この許可証を必ず返納してください。
６　使用許可期間終了後も継続して駐車場の使用を希望する場合は、更新手続きを行ってください。
７　駐車場使用中に施設や設備を汚損したときは、使用者の責任において原状に復するか、又は損害を賠償してください。
８　駐車場内における盗難、破損、自動車相互の接触又は衝突等によって生じた損害及び天災地変又は不可抗力による損害については、町は一切責任を負いません。
９　その他駐車場の使用については、町長の指示に従うこと。
○撤去等
１　条例第10条の規定（禁止行為）に違反する行為については、使用者に当該自動車の駐車場外への撤去を命じ、又は必要な措置をとることがあります。このことにより生じた費用は、使用者の負担とします。	
　備考　町長が、条例第14条第１項の規定により、管理業務を指定管理者に行わせる場合におけるこの様式の使用については、この様式の中「安芸太田町長」及び「町長」とあるのは、「指定管理者」と書き換えて使用する。