年　　月　　日　　
　　　安芸太田町長　様
住所（又は所在）　　　　　　　　　　　
氏名（又は名称）　　　　　　　　　　
連絡先電話番号（　　　　　　　　）　　
　　駐車場を使用したいので、安芸太田町駐車場管理運営規則第４条の規定により、次のとおり申請します。
駐 車 場 名 称	西旭町駐車場　・　天神町駐車場	
使用区分	新規　・　更新	
使用期間	　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　年　　月　　日　までの　　　　　月　　　　日間	
駐車する自動車	自動車の種類	軽自動車 ・ 普通自動車 ・ 中型自動車	
	自動車登録番号		
	車名		
　※添付書類　車検証の写し　　　　　　　　　　 （太枠内を記入してください。）
　※この枠内には記入しないでください。
許可の可否	可　・　否	許可証番号	第　　　　　号	
許可証の交付日		駐車位置
（区画番号）	　　　　　　　　　　駐車場
	
使用許可期間	　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　年　　月　　日　までの　　　　　月　　　　日間	
使用料金	円		
分納による
使用料金	初回	円	２回目以降	円	
　備考　町長が、条例第14条第１項の規定により、管理業務を指定管理者に行わせる場合におけるこの様式の使用については、この様式の中「安芸太田町長」とあるのは、「指定管理者」と書き換えて使用する。