保証人変更届出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　安芸太田町採石業の適正な実施の確保に関する条例第12条の規定により、次のとおり届け出ます。
１　認可を受けた採取計画の概要
認可年月日	年　　　月　　　日	
岩石採取場の場所	　	
２　変更した保証人の氏名等
従前の保証人	住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）	　	
	氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	　	
新たな保証人	住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）	　	
	氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	　	
３　新たな保証人を立てた年月日
　　　　　　年　　月　　日