積立計画変更承認申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　安芸太田町採石業の適正な実施の確保に関する条例第11条の規定により、次のとおり申請します。
１　認可を受けた採取計画の概要
認可年月日	年　　　月　　　日	
岩石採取場の場所	　	
２　積立計画を変更する理由