採取跡の整備に係る費用の積立計画書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　安芸太田町採石業の適正な実施の確保に関する条例第４条の規定による採取跡の整備に係る費用の積立計画は、次のとおりです。
認可を受けようとする採取の期間内に積み立てる額	円（　　　　　　円）	
各年度に積み立てる額	１年目	円（　　　　　　円）	
	２年目	円（　　　　　　円）	
	３年目	円（　　　　　　円）	
	４年目	円（　　　　　　円）	
	５年目	円（　　　　　　円）	
	６年目	円（　　　　　　円）	
	７年目	円（　　　　　　円）	
	８年目	円（　　　　　　円）	
積立てに係る金融機関の名称	（　　　　　　　）	
備考　採石業者団体に拠出する額がある場合は、認可を受けようとする期間内に積み立てる額及び各年度に積み立てる額の欄の（　）内に内数でその額を、積立てに係る金融機関の名称の欄の（　）内にその採石業者団体の名称をそれぞれ記載すること。