安芸太田町グリーンスパつつが使用料減免承認書

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　様　

利用目的	　	利用予定人数	人　	
利用日時	　　　　　年　　月　　日（　）～　　　年　　月　　日（　）
　　　午前・午後　　時　　分　～　午前・午後　　時　　分	
利用する
施設・設備	利用区分	専用利用	団体利用	個人利用	減免後の使用料	
	利用施設	　宿泊室・大広間	円	
	利用設備	　	円	
	備考	　	円	
　	減免後の使用料合計	円	
減免理由	

　上記のとおり、安芸太田町グリーンスパつつが使用料の減免を承認します。

　　　　　年　　月　　日

安芸太田町長