安芸太田町グリーンスパつつが利用申込書	
年　　月　　日　

　安芸太田町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先 TEL　　　　　　　　　　　　

　次のとおり安芸太田町グリーンスパつつがを利用したいので、申し込みます。	
　	利用形態	　専用利用・団体利用・個人利用	　	
	利用施設	　宿泊室・大広間		
	利用日時	　　　　年　　月　　日　（　）　午前・午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　（　）　午前・午後　　時　　分まで		
	利用目的	　宿泊・休憩		
	利用人員	　　　　人		
	利用区分	　和室・洋室　　　　人部屋		
	利用設備	　		
	備考	　		
　なお、利用に当たっては、安芸太田町グリーンスパつつが管理運営規則を固く守ります。