水泳プール使用料減免承認書

　利用団体名
　　　　　　　　　　様

　　　　　　年　　月　　日

安芸太田町教育委員会教育長　　　　

１　プール名称	水泳プール　　	
２　利用形態	　　専用　・　　一部利用（施設名　　　　　　　　　　　　　）	
３　利用目的	　	
４　利用年月日	　　　　年　　月　　日（　）～　　　　年　　月　　日（　）
　　午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分まで	
５　使用料	減免前	円	
	減免後	円	
６　減免許可理由