水泳プール使用料減免申請書

利用団体名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　

１　プール名称	水泳プール　　	
２　利用形態	　専用　　・　　一部利用（施設名　　　　　　　　　　　　　）	
３　利用目的	　	
４　利用年月日	　　　　年　　月　　日（　）～　　　　年　　月　　日（　）
　　午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分まで	
５　減免申請理由	　

	

　上記のとおり、安芸太田町水泳プール使用料の減免を申請しますので、承認してください。

　　　　　　年　　月　　日

安芸太田町教育委員会教育長　様