水泳プール専用利用等許可書

　次の条件により、安芸太田町プールの専用利用等を許可します。
　１　安芸太田町プール管理運営規則及びこれに基づく指示に従うこと。
　２　利用目的以外に使用しないこと。
　３　許可に基づく権利を譲り渡し、又は他人にプールを利用させないこと。
　４　プールの利用を終了したときは、直ちに利用場所を清掃し、原状に回復し、係員の検査を受けること。
　利用団体名

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　年　　　月　　　日
安芸太田町教育委員会教育長　　　　

１　プール名称	水泳プール	
２　利用形態	　　専用　・　一部利用（施設名　　　　　　　　　　　）	
３　利用目的	　	
４　利用日時	　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日（　　曜日）
　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで	
５　利用（入場）人員	人	
６　準備	　日午前・午後　時　分から午前・午後　時　分まで　	
７　撤去	　日午前・午後　時　分から午前・午後　時　分まで　	
８　使用料	円　　　	
９　附属設備
	必要とする附属設備を記入のこと。
	
10　備考