水泳プール専用利用等許可申請書

　　年　　月　　日　

　安芸太田町教育委員会教育長　様

　　　　　　　　　　　
住　　　　　　　所　　　　　　　　　　　
代表（責任）者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

　次のとおり安芸太田町プールを専用利用・一部利用したいので、許可してくださるよう申請します。

１プール名称	水泳プール　　	
２利用形態	　　専用　・　一部利用（施設名　　　　　　　　　　　　）	
３利用目的	　	
４利用日時	　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日（　　曜日）
　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで	
５　利用（入場）人員	人	
６　準　　　　 備	　日午前・午後　時　分から午前・午後　時　分まで　	
７　撤　　　 　去	　日午前・午後　時　分から午前・午後　時　分まで　	
８　使　　用　　料	円　　　	
９　附　属　設　備	必要とする附属設備を記入のこと。	
10　備　　　　 考	
　なお、利用に当たっては、安芸太田町プール管理運営規則を固く守ります。