戸河内ふれあいセンター使用料減免申請書

利用団体名等　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　　　
利用責任者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　電話番号　　　　　　　　　　　

利用目的	　	利用予定人数	人	
利用日時	　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　年　　月　　日
　午前・午後　　時　　分から　　午前・午後　　時　　分まで	
利用する施設・設備	体育館	利用区分	全面	１／２	１／４	　	※使用料	
							円	
		利用設備	　	　	
	ホール	利用区分	ホール	楽屋	　	円	
		利用設備	　	円	
　	使用料合計	円	
減免申請理由

	
　（※欄は記入しないこと。）

　上記のとおり、戸河内ふれあいセンターの使用料の減免を申請します。
　　　　　年　　月　　日

　　　安芸太田町教育委員会教育長　様