戸河内ふれあいセンター利用許可書（許可事項の変更許可書）

利用団体名等　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　様　　
利用責任者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　電話番号　　　　　　　　　　　

利用目的	　	利用予定人数	人	
利用日時	　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　年　　月　　日
　午前・午後　　時　　分から　　午前・午後　　時　　分まで	
利用する施設・設備	体育館	利用区分	全面	１／２	１／４	　	使用料	
							円	
		利用設備	　	　	
	ホール	利用区分	ホール	楽屋	　	円	
		利用設備	　	円	
　	使用料合計	円	

利用の条件
１　安芸太田町戸河内ふれあいセンター条例、安芸太田町戸河内ふれあいセンター管理運営規則を遵守すること。
２　利用後の片付けと清掃をすること。また、ごみ等は持ち帰ること。
３　係員の指示に従うこと。	
　（　）内は、変更前の許可事項である。
　上記のとおり、戸河内ふれあいセンターの利用を許可します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用許可事項の変更を許可します。
　　　　　　年　　月　　日

安芸太田町教育委員会教育長